Inschrijven bij OVM

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam: *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Postbus adres *

Telefoon zaak *

Mobiel nummer *

Functie *

E-mailadres *

IBAN nummer *

Website *

Ingangsdatum *

Datum inschrijving KvK (i.v.m. starterstarief) *

Privé gegevens lid

Voorletters + achternaam: *

Roepnaam: *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Email adres (privé) *

Telefoon (privé) *

Privé gegevens co-lid

(indien gewenst)

Voorletters + achternaam: *

Roepnaam: *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Email adres (privé) *

Telefoon (privé) *

Ik ga ermee akkoord dat de contributie middels automatische incasso afgeschreven wordt